居家养老服务成功的四要素

在可预见的将来，我国需要走以居家养老和机构养老为支点，以社会助老服务为支撑的养老服务之路，构筑完整有特色、全国一盘棋、多支柱的养老助老服务体系。居家养老、机构养老和社会助老应该相互补充、互相促进、共同发展。　　
我国要走养老成本低、服务品质高、具有中国特色的福利化、公益化和市场化三结合的品质养老之路。一种是无社区服务支持的居家养老，另一种是有社区服务支持的居家养老，有支持的居家养老还可分为强支持的居家养老和弱支持的居家养老。其理想目标是建设强社区服务支持的居家养老，消除无社区服务支持的居家养老，最终目标是建设社区服务全覆盖、多功能、多样化居家安养体系。2010年，上海享受社区服务的居家老人大概有25万，占户籍老年人口总数的7%，这7%是希望居家养老的老年人中的一部分。　　
居家养老服务体系的建设，需要关注老年群体的五大需求，即贫病孤寡的救助需求、日常生活的服务需求、精神文化的情感需求、长期护理的照料需求和临终关怀的归属需求。老年人经济条件不同，相互之间在有支付能力的“有效需求”方面存在差别，为此，养老服务要分类分群、因地制宜、因人而异，对贫弱人群应提供无偿服务，对一般人群可以提供有偿服务。例如，北京月坛社区提出了“文化养老”，这是值得关注的养老模式和发展趋势。青岛市政府从生命周期的角度出发关爱老年人，针对半自理、不能自理和临终关怀老人入住养老机构难的问题，将爱心护理院的建设列入政府规划。宁波的经验是“分群分类服务”，对经济困难、没有生活自理能力且行动不便的高龄、空巢、独居和病残老年人以及农村居家老年人等有针对性地提供个性化养老服务。　　
理想的居家养老社区服务模式，主要是指老年人居住在自己家中，活动在熟悉、安全、方便的社区环境，享受社区机构根据老人需求提供的共性化和个性化两类养老服务的养老模式。但应该注意的是，这种模式将对居家养老的服务环境建设和社区养老功能建设提出挑战。“社区养老服务”存在三种类型，即人性化福利养老服务、社会化公益养老服务和市场化有偿养老服务。从当前及未来的一段时期来看，中国养老服务体系的建设，重点要培育养老服务的三个基本类型，以体现福利性、公益性和商业性三个时代特质。
居家养老服务需要多元化保障体系　　
一是根据老年人的经济条件和生活状况，将政府购买服务和个人购买服务相结合。对于孤寡和困难老人，以政府出资为主，提供无偿或低偿服务；对于其他老人，则以个人出资为主，提供低偿或有偿服务。　　
二是以社区服务设施和网络为依托，将日托照料与上门服务相结合，普通服务和包户服务相结合。许多地方尝试推行服务人员与老年人的结对帮扶，以“一带一”“一帮一”等形式开展包户服务。同时，通过家政、清洁等中介组织和实体公司，由专业人员为老年人提供家政、洗洁、护理等服务。　　
三是从解决居家老人面临的实际困难入手，逐步拓宽服务领域。许多地区立足当地的经济发展水平和财力保障水平，将居家养老的服务内容从基本的生活照料延伸到医疗康复、精神慰藉、法律服务、紧急援助等方面，有效满足了老年人的多元化需求。应该说，社区居家养老服务在我国老年福利服务体系中处于基础地位，是我国应当长期坚持并适时推陈出新的养老模式。　　
目前，一个以保障散居“三无”老人、经济困难老人、高龄老人、生活半自理和完全不能自理老人为重点，借助专业化养老服务组织和中介组织，提供生活照料、家政服务、康复护理、医疗保健等服务在内的居家养老服务体系正在建立过程中。　　
第四，居家养老模式正在经历社会化的变革。传统的居家养老由家庭成员和亲属网络提供老年照顾，至今社会化助老服务缺位或者支持不够的传统居家养老还大量存在。而现代的居家养老，既包括了内部照顾，也包括了外部照顾或者说是“社会化助老服务”（包括餐饮服务、照料服务、采购服务、陪同服务、陪聊服务、家政服务、医疗服务等等），其中还包括居住社区或者就近社区的助老服务，如社区托老所、老年饭桌等。
居家养老需要社区为老服务的强大支持　　
居家养老对于健康而且有家庭内部照料的老年人是合适的，否则将存在潜在风险。目前，老年人单独居住的“纯空巢”现象非常普遍，很多老年人面临着缺乏日常照料和应急救助的潜在风险。2002年，我提出过“类（准）空巢”的概念，意指虽然和子女合住，但子女因为上班或者出去办事，一些老年人实际上处于“日空巢”或者“夜空巢”状态。这种情况下，如果发生了意外，老人就很可能会面临摔到、发病、死亡等风险。　　
目前，各城市都出现了老人死在家中而起初却无人发现的“空巢孤独死”现象。近期蚌埠市就发生一起惨剧，一名六旬空巢老人死在家里，一周后才被邻居发现，老人有两名女儿，但都不在身边。为避免这类悲剧，亟待构建多元化的居家养老保障体系。传统的以家属照顾为依托的居家养老功能是残缺的，而且已经难以应对空巢老人越来越多所形成的挑战。实际上，当前处于潜在居家养老风险中的老年人群规模巨大，因为绝大多数老年人居住和生活在自己家中，但缺乏来自社区的老年照顾和社会化的助老服务。　　
一般说来，如果居家养老缺乏社区为老服务的强大支持，就将很可能会面临到很大的养老风险。客观上来看，居家养老的老年人并非人人都能享受到社区助老服务；主观上来看，居家养老的老年人并非人人都想享受社区为老服务、助老服务，因为有些服务是需要付费的。居家养老和社区服务互为依存，两者不可分割。要避免“纯空巢”和“类（准）空巢”的老年风险，就必须加强家庭内部和外部对于老年生活的支持，例如，安装求助门铃，建立老年应急救助系统，大力发展依托社区和居家养老服务商的社会化助老体系，开办日间社区托老所，提供老年饭桌，政府购买服务等。由政府出面组织居家老人养老风险评估活动并采取恰当的居住安排和建设个性化的老年生活支持系统。　　
调查发现，在上海，90%的老年人愿意居家自我照料，他们或眷恋长期居住的熟悉环境和邻里朋友，或担心别人议论子女不孝等，不愿意到机构去养老。其实，希望居家养老的老年人，其中有不少甚至说全部，都或多或少期望获得社区的助老服务。但实际享受社区服务的老年人只是居家老人的一部分。理论上，我们追求所有的居家老人都能享受到基本的甚至是完备的社区助老服务。换言之，如果90%的老人选择居家养老，意味着政府建设的社区为老服务网络也要覆盖这90%的老人，至于他们是否选择社区为老服务，则是另一层面的事。　　
个人认为，需要区分“社区助老服务覆盖率”（有助老服务功能的社区所占比重）和“社区助老服务利用率”（享受社区助老服务的社区老年人口所占比重）这两个指标。例如，截至2007年9月底，上海市234家社区助老服务社的2.6万多名居家养老服务员，为12.7万名老年人提供了各类服务。2007年，上海户籍人口中60岁及以上的老年人口有286.83万人，其中80岁及以上人口50.24万人。按此推算，上海享受到社区服务的老人只占到60岁及以上人口的4.43%，占80岁及以上人口的25.28%，说明即便在上海这样的大城市，老年人对社区助老服务的利用率也并不很高，社区助老存在缺位现象。　　居家养老和社区服务可以说是一枚硬币的两面。社区助老和机构养老需要双轮驱动。社区助老的前提是居家老人生活能够基本自理，如果失能失智则不适合单独居家养老。例如，从2005年起，上海城市社区对辖区老人进行养老服务需求动态评估，分出正常自理、轻度照料、中度照料、重度照料四个等级，然后开展有针对性的助餐、助洁、助医等助老活动，受到广泛欢迎。显然，用发展的眼光看待养老服务体系的构成及其变化，可以肯定一点，即今后，我国需要大力加强机构养老体系的建设，同时要将大城市社区助老的模式和经验扩展到中小城市和广大农村社区，以健全我国居家养老社区助老体系。从长远的角度来考虑，打造以社会化助老服务体系为依托的现代居家养老体系，将不仅仅只是一种趋势，更是历史发展的必然。
社会化居家养老服务需要政府主导推动　　
在打造现代社会化居家养老服务体系过程中，要彰显政府的角色和作用。大中小城市需要走市县规划、社区推动、市场运作、福利补贴的市场化、社会化相结合的为老服务道路。借助专业服务商的力量是明智之举，这些专业服务商可以规范化操作，提高效率和效益；但不要忘记，对于这些服务商，同时也需要利润的驱动。毕竟，居家养老服务属于微利行业、新生事业，所以需要政府推动，即政府买单，或者补贴或者减免，筛选出重点需要帮助的老年人群；居家养老服务还需要一定的需求规模，中心服务商通过派送机制或者分站机制辐射若干个社区，而不仅仅是服务于一个社区。　　
居家养老服务成功的四要素是：第一，服务是否对口。即服务的产品和种类是否符合辖区老年人的共性需求及个性需要。有效服务和优质服务要以需求为本，为此要根据老年人的需求不断调整服务策略。第二，服务是否便捷。即对于服务是否方便，需要讨论服务半径、服务圈、服务触及面、服务覆盖面、服务可及性等共性话题。社区可以开展电话上门服务和家门口服务，这是居家养老服务的优势。第三，服务是否优惠。要倡导社会孝道，即“老吾老，以及人之老”。老年人习惯货比三家，服务需要关爱第一、优惠优待。目前看来，养老服务业还是微利行业，政府需要给予一定的补贴扶助和支持养老服务业的发展。第四，服务是否可靠。为老服务需要周到细致，服务质量有保证，才能建立老年消费者对养老服务业的信任，从而在养老需求和供给之间形成良性循环，为此需要建立长效的服务监督机制。政府需要加强对养老服务业的行业监管和加快推进服务文化、服务伦理的建设，因此任重而道远。需要特别注意的是，只有被持续购买的服务才是有绩效的服务。而在现实中，我们又经常发现，任何地区的养老服务业，都存在着服务和需求能否对接以及是否可持续的问题。　　
对于一个养老服务体系来说，需要从整体出发克服养老的风险，提高养老的绩效。品质养老就是追求养老质量、养老绩效，就是以合理的生活安排满足老年人的正常需求。概言之，居家品质养老的基点是安养、乐活和善终。首先是保障，即老足所养，支持照护，保障到位。其次是高兴，即老乐所养，心情愉悦，生活美好。再次是善终，即老善所终，莫过无苦，莫过无憾。“品质”的说法包含了众人的评价和满意度，特别是老年人和家属的满意评价。我个人希望通过提出“品质环境、品质服务和品质老年”三大基础性概念，来支撑起“居家品质养老”新时代。