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居家养老看上去很美
发布时间:[2014/12/1]  阅读:2691
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居家养老看上去很美

 “虽然仅付10元,老人还是嫌贵。”
对高龄失能老人长期照护,社区医疗机构乃至家庭医生都部署好了,甚至近在咫尺,可怎么让居住在家中、行动不便的老人能够实际得到持续的、主动地护理,却成了跨越这“最后一百米”的难题。

  怎样做好“无缝衔接”?今年8月,一项高龄失能老人医疗护理保障计划在全上海市六个街镇开展试点,四个多月下来,这项可用医保支付居家养老护理费用的服务推行得并不顺,能够被审核通过参与的老人数量也不多。看上去很美的一项计划,为什么难以走好?

  试点4个月已有70多人享受服务

  “虽然仅付10元,老人还是嫌贵。”从今年8月1日推行至今,高龄失能老人医疗护理保障计划试点街镇之一的莘庄镇,已有70多名老人正式享受试点服务。不过,该镇卫生服务中心相关负责人坦言,由于前期未进行大规模推广,虽然在六个试点街镇中吸引的老人数量最多,但推行阻力仍不小。

  今年6月,上海人社局医保办牵头“老年护理保障计划”,为居家的困难老人提供医保托底新尝试。这也是上海市首度将医保支付衔接入居家养老体系:即依托医保制度,对全市80岁以上城镇职工医保老人、经评估因疾病或生理功能衰退达到相应护理需求等级的,提供居家医疗护理服务。

  在莘庄镇这项试点计划中,目前提供的服务多达34项。其中包括助洁、助浴、买菜等在内的生活护理服务14项,另20项为医疗服务,包括导尿、吊盐水等。不过想要享受上述服务,需经过严格门槛界定和评审——本市户籍、居住在莘庄镇,80岁以上需中度或重度医疗护理的高龄老人方能享受。高龄孤老等具有特殊困难的群体报名条件将适当放宽,需轻度医疗护理的亦可。

  由莘庄镇卫生服务中心牵头的五人评估小组,将根据老年人护理需要进行评估分级,按程度不同提供每周次数不等的1小时护理,由医保基金和个人承担不同等级的护理费用。护理一次费用50元,医保支付80%,自付20%。也就是说,无论享受何种服务,老人的自费部分统一价格为10元。

专业照护机构实在太少

  其实,目前在上海,专业提供居家照护体系的机构可能仅以个位数存在,虽然在老人中有较高的需求度,但平均服务时间在3—6个月,每月支出1500元的金额数仍会把很多老人“吓跑”,这也使得这个行业的发展供需度极不平衡。以青松机构来看,目前只有10%的老人以政府购买托底的形式获得服务,90%以个人支付形式的老人中又有近六成还是要依靠子女来支付。“如果不能纳入到政府层面去支持,这一体系仍会遇到难题。”孙鹏镖说。

  王燕妮认为,居家养老的特殊性在于,它不是一个非常具体的行业,而是在一个特殊的语境中综合几乎所有行业的产业,涵盖面非常广。同时,现有体系对提供居家照护服务的企业存在“身份”模糊的问题。比如,居民服务中有婴幼儿护理服务,女性护理服务,男性护理服务,却没有老年护理服务的类别。虽然现在允许注册为“养老服务”或者“家庭服务”企业,但只要提起“护理”二字,就直接挡在门外,或者把责任推向卫生部门来进行医疗机构审批。研究一下现有的医疗机构设立标准,所有的要求都是针对集中场所服务的机构,而无法面向完全是居家上门服务的模式。

  孙鹏镖表示,美国有10万家居家护理机构,其中大部分机构可能只有几个人,专门负责社区服务,而大型的上市公司也不止10家。“我们需要的不仅是高度顶端的医疗技术,还需要一种服务性和康复性结合的机构,能够为老年人提供长期的服务。”孙鹏镖说。

  “服务时间太少,还要另外请保姆”

  今年85岁的陈女士,患有帕金森病和高血压等,思维反应很迟钝;她老伴90岁,患痛风、智障等,下肢浮肿,生活完全不能自理。因子女都在外地,平时由保姆照顾,无法得到需要的专业医疗护理。居民楼内贴出高龄老人医疗居家护理计划后,老两口的孩子马上为父母报名。经社区卫生服务中心上门评估,二老符合医疗居家护理服务的条件,由专业护理人员制定护理计划:每周为二老各提供2次上门服务,具体内容根据老人身体状况和需求,选择“菜单式”服务。

  “每人每次仅支付10元,一个月下来父母俩只要支付120元,性价比还是很高的。”老人和家属都表示很满意。不过,对于类似服务,老两口孩子们还是觉得不解渴:“服务时间太少了,除固定的两小时服务,其余时间还得请保姆,花费仍然不小。”

  该镇社区卫生服务中心负责人表示,目前遍及居民家庭中的社区卫生中心加床床位有300多个,大部分为身患慢性病、收入不高的高龄老人。因为不需要额外付钱,相比之下,高龄失能老人医疗护理保障的小额付费因此受到冷落。

  筛选评估机制严格 入选老人少

  作为六个试点街道之一的潍坊街道,前来报名的老人数并没有想象中那么多。潍坊街道是上海市最早进入老龄化的社区,60岁以上老人达2.4万人,占总人口29%,90岁以上老人有700人左右。整项试点工作由上海健东护理站承接。该护理站今年8月专为此成立,挂靠在一家由社会资金扶持的居家养老非营利性机构内,目前负责了全市三个街道的试点。

  “护理不是家政服务,对于不需护理的健康老人,他们情愿请社区家政。”健东护理站负责人说。因为严格的筛选评估机制,并不是所有需居家养老的老人都可纳入此计划。比如,在潍坊街道,最初有60位老人报名,真正入选的只十几位,而同为试点的浦东塘桥街道,被服务对象更是个位数。潍坊街道将老人年龄资格划为90岁以上,操作后发现,真正90岁以上的达到中度到重度护理级别的老人,或已请全职保姆,或已在医院,根本不需此类上门服务。

  目前,健东有20个护士以及护理员在潍坊街道为十来个老人服务。医保基金至今还未结算下来,目前机构的日常经费“靠企业捐赠”维持。

  怎么支付成最大难题

  本来希望老人居家护理由医保支付,但事实上并未达到这一良性循环。上海老年学学会秘书长孙鹏镖表示,对于居家养老护理体系面临的最大问题是怎么支付。“经费的来源究竟由谁承担?”如果全部由医疗保险支付,是否又牵涉到大众公平的问题;还是应该另由财政支出,或是由民政救护体系承担?“这需要提出一个更高层次的医养结合改革方案。”孙鹏镖说。

  发起京沪两地“青松风中救援”活动的创始人王燕妮也是中国老年学会理事,在她十多年来对30多个发达国家和地区的考察中发现作为一个长期的需要上门提供照护的居家养老护理体系来说,依靠普通的医保来进行支付是很难的。比如在欧盟成员国中开展居家老人的照护,主要费用由长期照护保险和政府补贴分摊。在日本,还有一个长期照护的保险,法国则是推出一种失能保险。还有欧美不少国家是推出子女凭购买老人照护服务进行退税。

  评估标准难以统一制定

  孙鹏镖说,体系中还有一个问题就是评估,究竟由谁来承担评估,评估的标准究竟如何来统一制定?

  王燕妮介绍,在奥地利,为了申请保险和补贴,都要先接受老人整体状态的评估。生活完全不能自理(即失能)或者患有老年痴呆症(即失智)的老人,跟还有一定自理能力的老人(半失能),乃至仍具备基本生活能力的老人,根据级别的不一样,所享受的服务也不一样。除了费用金额上的差别之外,对需求不同的居家老人的服务还划分为上门医疗、专业护理、生活照料等不同“技术含量”的类别,由不同专业人士提供。在德国,老年照护服务标准和规范加起来更有82套之多。

  日本的社区居家养老照护模式则分为阶梯进行,最上端是急性疾病的诊治,也就是直接的医疗服务。这样的服务一定是由专业的医生来保证的。第二级,是慢性病症的治疗。这一级的服务,由于“治病”的部分减少,而“养病”的时间更长,开始需要比较多的护士参与。再下来到第三级阶梯,是日常的专业护理,也包括一部分的生活照料,服务提供者既有护士,也有只提供生活照料的人员。最后的“起步”级,则是基础的生活照料,一般培训过的家政服务人员都可以完成。

  养老护理面临人才瓶颈

  孙鹏镖认为,事实上,在居家养老照护体系中还有一个人才瓶颈的问题。王燕妮表示,对于这一产业我们至今还停留在扫盲阶段,大部分人认为老人住在家里就叫做居家养老,把居家养老服务与家政服务划等号。一方面,目前有很多老年福利方面的人才培养计划,努力把家政服务人员培训成养老护理员。另一方面,不少城市开始大力宣传和普及社区家庭医生的服务模式。

  王燕妮说:“其实这两个方面都有各自的难题,首先是家政服务的分工难题。”居家养老服务中长期照护的服务提供方不是单一人群。医生、护士、家政,即使在居家养老的服务中也是各有分工、各司其职的。混淆了家政和护理的结果,既可能造成老人得到的服务不够专业,又容易让服务提供人员压力过大、责任过重,还会导致效率的低下。

  其次,现在热推的“家庭医生”,其实并不是很多人想象中随叫随到、上门服务的私人医生,也不可能执行居家长期护理服务。他们能付出的时间和老年人慢性疾病所需要的护理时间也不可能划等号。

  寻找这样的人才成为一个对接的难题,在发起“风中救援”活动后,他们得到了上海中医药大学的支持,一部分学习针灸、康复等本来较难找到工作的学生们找到了一个新的发展行业和机遇。通过和家政服务员“替代性照护”不同的“康复性服务”,老人的生活自理能力会大幅度提高。

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